DADOS DO SEGURADO

Nome ***

E-Mail	CPF

Empresa / Instituição	Cargo / Função

DDD	Telefone(s) ***	DDD	Fax	Celular

CEP ***	Endereço

Cidade	UF

Sexo	Data Nasc:	Ocupação

Estado Civil	Qtde.Dependentes

DADOS DO VEÍCULO

Marca	Modelo (todos os detalhes)

Ano Fabricação	Ano Modelo	Qtde.Portas	Combustível	Zero Km ?
				(SIM)

Valor de Mercado em R$	Uso / Finalidade	Cidade de Tráfego Habitual	UF

Kilometragem Atual	Kilometragem por Ano	Maior Distância Diária
km

Possui como Prevenção contra Roubo:	Proteção de Garagem	Cep Pernoite
Trava c/Furto Corta Comb/Eletr Alarme

Reside e Trabalha mesmo Municípío	Veículo Roubados Ultimos 2 anos	Veículo Alienado
	Sim Não	Sim Não

OPCIONAIS:

Ar Condicionado Air Bag Direção Hidráulica Freio ABS Roda Liga Leve

Vidros Elétricos Trava Elétrica Alarme Câmbio Automático Teto Solar

Som Original CD Som Original sem CD Outros Opcionais, por favor, especifique abaixo:


É o primeiro Seguro deste Veículo ?	Se NÃO, quantos anos já renovou o Seguro Atual ?	Data de Vencimento do Seguro Atual	Companhia Seguradora / Corretora do Seguro Atual
(SIM)

PERFIL DOS CONDUTORES

CONDUTOR PRINCIPAL ( 1 ):

Nome	Parentesco c/Seg	Grau de Escolaridade	EstadoCivil

Sexo	Data Nasc.	Ocupação	Data 1º Habilitação CNH

CONDUTOR ( 2 ):

Nome	Parentesco c/Seg	Grau de Escolaridade	EstadoCivil

Sexo	Data Nasc.	Ocupação	Data 1º Habilitação CNH

CONDUTOR ( 3 ):

Nome	Parentesco c/Seg	Grau de Escolaridade	EstadoCivil

Sexo	Data Nasc.	Ocupação

OUTROS CONDUTORES (detalhar):

GARANTIAS A CONTRATAR

Seguro contra TERCEIROS:

Danos Materiais

Danos Pessoais

Deseja CARRO RESERVA ?	Cobertura para DESPESAS EXTRAORDINÁRIAS ?
(SIM)	(SIM)

FORMA DE PAGAMENTO


Tem preferência por:
Seguro ANUAL		Seguro MENSAL

Pagamento a Vista		Pagamento a Prazo.
		Quantas prestações ?

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Residência Condomínio Vida Empresa Assistência Avulsa Previdência Privada
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